11 állam 17 kórház - Amerikai kórházépítészet magyar szemmel
Rutkai Pál András számos amerikai kórházat tekinthetett meg tanulmányai során. Az itt szerzett tapasztalatai a magyar kórházépítészet és fejlesztés jövőjének kialakítására nézve nagyon hasznosak lehetnek, de az egyszeri olvasó is érdekes és értékes információkat kaphat erről az itthon alig ismert világról.
A magyar és az amerikai egészségügy finanszírozási modelljei nagyban eltérnek egymástól, ami sok szempontból kihat az ellátás működésére, ezen keresztül pedig az épített infrastruktúrára, kórházi épület-állományra is. Egy építkezés költségei még a helyi építési költségek arányosításával számolva is, hozzávetőlegesen 5-ször magasabbak, mint itthon. Sok amerikai példa tehát távol áll a mai magyar valóságtól. Ettől függetlenül azonban, ha arról beszélünk, hogy milyennek szeretnénk elképzelni a magyar egészségügy infrastrukturális hátterét a közeli és a távoli jövőben, érdemes nyitott szemmel járni a világban. A sokszor radikálisan eltérő tervezési és üzemeltetési kérdésekben célszerű megvizsgálni sok külföldi példát, ide értve többek között az amerikai kórházépítészetet is.
A 2014-2015-ös tanévet New York-ban töltöttem egy egészségügyi-szaktervező képzésen, amelyre a Fulbright ösztöndíj elnyerését követően nyílt lehetőségem. A tizenegy hónapos továbbképzést követően egy hónapig utaztam Amerikában azzal a céllal, hogy minél több kórházba jussak el és minél több helyen láthassam a megvalósult példákat. Az út során 11 állam érintésével 17 kórházba sikerült betekintést nyerni. Volt, ahol csak egy jellemző emeletet, egy tipikus betegszobát és rendelőt nézhettem meg, de gyakran a pinceszinti oltó gépháztól a tetőn lévő helikopter leszállóig bejárhattam a teljes épületet.
A látogatások szervezése több, mint 3 hónapos előkészítést igényelt. Kórházakat látogatni Amerikában közel annyira bonyolult, mint nukleáris létesítményeket. Általában a kórház vezetőségéhez kellett fordulni a kéréssel, amelyben nagy segítséget jelentett, hogy az egyetemi oktatók rendkívül széles kapcsolati hálóval rendelkeztek, de legalább ilyen nagy szerepe volt a Fulbright ösztöndíj említésének is. Többször igazgatók vittek körbe az intézményben, de általában az épületüzemeltetési csapat vezetője. A túrák során igyekeztünk megszólítani az intézményben dolgozókat is. Talán az ő véleményük és észrevételeik voltak a legtanulságosabbak. Ezekből derült ki igazán, hogy a valóságban is működnek-e a tervezett megoldások.
Az amerikai szabályozás szerint újonnan épülő létesítményben már csak egyágyas betegszoba létesíthető. Felújítások esetén el lehet ettől térni és a nagyobb városokban - ahol nagyobb az igénybevétel - jellemzően megtartják a két vagy ritkán háromágyas elrendezést. (Jellemzően ezek azok a kórházak, amelyeket az adott állam szabályai arra is köteleznek, hogy minden beteget lássanak el, ne csak a biztosítással rendelkezőket.)
Az egyágyas kialakításnak természetesen Amerikán belül is vannak ellenzői és támogatói. Az ellenzők a betegek túlzott izolálásával és a nővérek megnövekedett gyalogos útvonalaival nem értenek egyet. A támogatók ugyanakkor az egyágyas szobákban drasztikusan csökkenő kórházban szerzett fertőzésekkel, valamint a nyugodtabb környezet kialakításának lehetőségével érvelnek. Mindkét szemlélet tartalmaz igazságot és a felmerülő problémákat több módon próbálják kezelni. A klasszikus nővérállomás sok helyen decentralizálódik több, kisebb állomásra. Sok esetben a szobán kívül, közvetlenül alakítják ki a munkaállomást, esetleg a beteg ágya mellett. Utóbbi abban is segít, hogy a napi gyakorlatban egyre több időt felemésztő adatrögzítés, adminisztráció közvetlenül a beteg mellett történjen, így az orvos vagy nővér több időt tölthet a beteggel, ami fontos szempont mindkét fél számára.
Egy ápolási osztály ilyen mértékű felszerelése számítástechnikai eszközökkel komoly többletköltséget jelent. Óriási hatékonyságnövekedést eredményez ugyanakkor a dolgozók számára, ami az egyébként is humánerőforrás hiánnyal küzdő szektorban egyáltalán nem elhanyagolható szempont.
Az egyágyas szoba arra is lehetőséget biztosít, hogy a három felhasználó csoport; beteg, orvos/ápoló és család igényei jól elkülönített módon jelenjenek meg. A betegszoba kialakítása a kórházi tartózkodás minőségének középpontjában áll. Az ágy elhelyezése, a fürdőszoba kialakítása vagy a világítás mind komoly hatással vannak a betegre, legyen az kényelmi/komfort szempont vagy éppen klinikai szükséglet. Bizonyos épített környezeti vagy épületen kívüli (elsősorban fény és növényzeti viszonyok) bizonyítottan hatással vannak a beteg mentális állapotára, a fájdalomérzetre vagy egyes gyógyszerek hatékonyságára. Ha ezen előremutató tervezési elvek mentén valósítjuk meg az épületeinket, nemcsak komfortosabbak lesznek, de direkt módon is segíthetik a gyógyítást, gyógyulást.
A személyzet számára szükséges funkciók és felszerelések kialakítása egyszerre hatékonysági és biztonsági kérdés. A szükséges tároló és munkafelületektől, a kézmosó elhelyezésén át, a felületek tisztíthatóságáig számos olyan kutatás, ajánlás és best practice áll rendelkezésre, amelyekben az elmúlt évtized tervezési és megvalósítási tapasztalatai szerepelnek. Ez a rengeteg szaktudás és munka bárki számára elérhető, ismeretével és használatával rengeteg idő és energia megspórolható a tervezés során.
A hozzátartozók jelenléte a gyógyításban ma már alapvető szükséglet, elsősorban azért, mert a család által képviselt szociális támogatás kimutathatóan gyorsítja a gyógyulást, de azért is fontos, mert a korábban már említett munkaerőhiányt sajnos csak a család tudja áthidalni. Az elöregedő társadalmakban rohamosan növekvő betegszám általában rohamosan csökkenő ápolási személyzetlétszámmal párosul. Még a magyarországi átlagos nővérszámnál nagyságrendekkel jobb helyzetben lévő amerikai egészségügy is nagyfokú nővérhiánnyal küzd. A család aktív szerepet kell, hogy vállaljon a gyógyításban, de ahhoz hogy ez megvalósulhasson, lehetőséget és teret kell biztosítani nekik. Egy amerikai betegszobának tehát alapeleme a családi zóna amely általában a bejárattól legtávolabb eső terület, ahol a család nem zavarja a személyzet mozgását.
A 17 kórházban tapasztaltakból hattal foglalkoztam részletesebben. Az összehasonlító elemzésből pár olyan részletet emelnék ki, amelyek érdemesek lehetnek a továbbgondolásra, alkalmazásra:
The Johns Hopkins Hospital - Sheikh Zayed Tower and C. R. Bloomberg Children’s Center - Baltimore, Maryland
tervező: Perkins + Will
A Johns Hopkins kórház világhírű intézmény. Az azonos nevű egyetem, oktatókórházaként a modern amerikai egészségügy egyik meghatározó helyszíneként tartják számon. Számos orvosi tradíció, technika és szakterület ered ebből az intézményből, például a rezidensképzés vagy az idegsebészet. A közel 600 ágyas bővítés egy hat szintes kiszolgáló és manuális tömbből, valamint ennek a tömbnek a tetején elhelyezett két toronyból áll. A tornyokban elkülönül a felnőtt és gyermek ellátás, a közös területek viszont nagyfokú hatékonyságot eredményeznek.
A létesítmény egy igazi városi kórház, ahol naponta több tízezer ember fordul meg. A modern kórházi ellátás során a járóbeteg ellátás egyre nagyobb szerepet kap, míg a költséges fekvőbeteg ellátás szükségessége folyamatosan csökken. A közlekedési szempontok tehát kiemelkedően fontosak. A Baltimore-i metró fejlesztésekor is elsődleges szempont volt, hogy a kórház kötöttpályás közlekedéssel elérhetővé váljon. Az új épületet teljes mértékben integrálták a meglévő campus közlekedési rendszerébe. Ez elsősorban annak is köszönhető, hogy minden újonnan létesített épületnek illeszkednie kell egy logikusan felépített masterplan-be, amely ennek ellenére sem lehetetlenít el semmilyen távlati fejlesztést.
A látogatók csak regisztrációt követően, karszalaggal ellátva léphetnek be. Az épületben lévő mobil eszközöket, a személyzet tagjait és a betegeket is olyan rádiófrekvenciás azonosítókkal (RFID) látják el, amelyek segítségével folyamatosan követhetőek a kórházon belüli mozgások. Ezzel pontosan elemezhetővé válnak a folyamatok és a gyűjtött adatok alapján rendszeresen optimalizálják a betegutakat és az emberi/tárgyi erőforrások felhasználását.
A felnőtt hotel-toronyban 350, a gyermek részlegen pedig 200 ágyat alakítottak ki, egyágyas elrendezésben, a család jelenlététére is lehetőséget biztosító méretben. A klinikai területen 33 műtő és összesen 100 férőhelyes felnőtt és gyermek sürgősségi osztály található.
A kórház tervezése során kiemelt figyelmet kapott az akusztikai tervezés. Egyrészt minimalizálták a kibocsátott hangokat, például a hangos bemondó rendszerek helyett mobil eszközökkel folyik a tájékoztatás, másrészt nagy teljesítményű, hangelnyelő és fertőtleníthető akusztikai felületeket alkalmaztak a belső területek számos részén.
Az épület hő- és energiaszükségletének nagyrészét helyben állítják elő. A kombinált hő- és villamosenergia-előállítás (CHP) hatékonyabb, mint a hagyományos energiatermelés, mert a folyamat során keletkező extra hőt is felhasználja. A 15 MW-os helyi energia előállítás az épület tartalék-energia ellátását is biztosítja, a gázüzemű rendszer tartalék módban dízelre vált.
Center for Advanced Medicine - Lake Success, New York állam
tervező: Ewing Cole
A Monter Onkológiai Központ egy 1940-ben épült, korábbi gyárépületben kapott helyet, az újrahasznosított épület nagy fesztávú tartószerkezetei nagyfokú flexibilitást tesznek lehetővé. Az óriási csarnoképület egészségügyi hasznosítása első hallásra szokatlannak tűnik. A végeredmény azonban magáért beszél és jól mutatja, hogy átgondolt tervezéssel szinte bármilyen épület hasznosítható egészségügyi funkciók kiszolgálására is.
Ehhez természetesen olyan szintű belsőépítészeti kialakításra is szükség van, mint amellyel itt találkozhatunk. A dizájn elemei közül feltétlenül ki kell emelnem azokat a beltéri nővényeket, amelyek nagymértékben hozzájárulnak a terek humanizálásához. Növények elhelyezése a belső terekben általában kerülendő, a nedves földben ugyanis baktériumok tudnak megtelepedni, nem tisztítható módon. Ez különösen igaz az onkológiai betegek esetén, mert a kemoterápiás kezelés legyengíti az immunrendszert. A probléma kiküszöbölésének érdekében egy speciális ültető-közeget és elválasztó réteget alkalmaztak, az öntözés pedig automatizáltan és az elválasztó réteg alatt üzemel.
West Shore Hospital, Pinnacle Health System - Harrisburg, Pennsylvania
tervező: Stantec
A kórházat a Pennsylvania államban található Harrisburg központi kórházának tehermentesítésére hozták létre, az általános centralizáló trendekkel ellentétben.
A 110 ágyas intézmény 17.000 m2-en valósult meg. A 150 m2/ágy területigény elsősorban az egyágyas elrendezés és a sürgősségi osztály miatt alakul ki. Maximális kihasználtság esetén 500 dolgozó vesz részt a munkában.
A betegszobák mindegyikébe olyan digitális táblák kerültek, amelyeken a beteg és az orvosi/ápolási team egyaránt követheti a rendelkezésre álló információkat. A digitális felület segítségével az adminisztráció - amely egyre nagyobb időt vesz igénybe - a beteg ágya mellett történik, több időt biztosítva a beteg és az orvos közötti kommunikációra.
A tervezést demográfiai és mortalitási kutatás előzte meg, valamint egy széleskörű lakossági felmérés, amely nemcsak a jelenlegi igényeket vizsgálta, hanem az ellátási területen a jövőben várható szükségleteket is. A tervezés és kivitelezés mindössze két évet vett igénybe, köszönhetően a rendszerelvű tervezésnek és a nagyfokú előregyártásnak. Kritikus volt a jövőbeli fejlesztés előkészítése is. Az épület minden szintje úgy bővíthető, hogy a jelenlegi programot ne kelljen csökkenteni, módosítani, ideértve nemcsak az ápolási egységeket, de a műtéti és diagnosztikai területeket és a sürgősségi osztályt is.
Palomar Medical Center- Escondido, California
tervező: CO Architects
A folyamatosan változó igényekkel, új elvárásokkal és az orvostudomány rohamos fejlődésével a kórházak valószínűleg sosem lesznek képesek teljes mértékben versenyt tartani. A gyógyítást körülvevő infrastruktúrát azonban fel lehet készíteni arra, hogy minél kisebb áldozatok árán tudja követni a változó trendeket. A Palomar Health kaliforniai kórháza a maximális flexibilitás és jövőbeni alakíthatóság jegyében épült.
A diagnosztikai és terápiás területek a hotel szárny mellett, egy lepényépületben kaptak helyet. Ezzel a megoldással a lepényépület szerkezeti rendszere függetleníthető a hotel szárny raszterétől. Amiben az épület túlmutat más példákon, az egy hídszerű, 30 m-es fesztávú tartószerkezet, amely a diagnosztikai és műtéti blokk felett helyezkedik el.
Az alatta lévő, több mint 2000 m2-es terület így teljesen szabadon alakítható, kötöttségek nélkül. A függőleges közlekedő magok, beteg és kiszolgáló liftek, menekülő lépcsők az épülettömeg szélén kaptak helyet, tovább segítve ezzel a flexibilitást.
Merész megoldás a műtőblokk feletti zöldtető, amelyre elsősorban a betegszobákról látni rá. Bár az orvosi területek fölött egy teljes gépészeti szint helyezkedik el, első látásra valóban nem megnyugtató a két önmagában is kockázatot jelentő funkció párosítása. A helyi klíma bizonyos szempontból kisebb igénybevételt jelent, mint például a közép-európai, bár a nyári extrém melegek így is kihívásokat jelentenek. Az esetleges tetőrétegrendi meghibásodások gyors észleléséről és lokalizálásáról, a hozzávetőlegesen 10 x 10cm-es sűrűségű hálóban elhelyezett érzékelők gondoskodnak.
University of Colorado Anschutz Children's Hospital, Denver, Colorado
tervező: Zimmer, Gunsel and Frasca Architects
Denver nemcsak Colorado állam fővárosa, de egyben a hét államot magában foglaló nyugati, hegyvidéki terület központija is. A hozzá kapcsolódó ellátási körzet többszáz kilóméterre is elér. Ilyen széles populációt kiszolgálni csak egy olyan kórház tud, amely minden diszciplínát felvonultat a speciális szakrendelésektől, a legmagasabb fokú sürgősségi centrumig. Az összetett funkció összetett épületet eredményezett.
A nagy kiterjedésű, négyszintes lepényépület fölött három szárnyban koncentrálódnak a hotel funkciók. Ebből egy, a központi funkciótól elkülönítve, saját lobbin keresztül is megközelíthető, ugyanakkor a személyzet, a feltöltés és a betegmozgatás összeköttetésben van a főépület minden szükséges részlegével.
Az impozáns négyszintes központi átriumhoz kapcsolódik a látogató forgalom, könnyen átlátható módon, segítve az épületen belüli tájékozódást. A földszintről, az átriumon keresztül érhető el a látogatók és személyzet étterme, amely egyben a környék kutatási és iroda épületeinek dolgozóit is ellátja. A nagy forgalom kezelésére a tervezők az óceánjáró hajókon alkalmazott önkiszolgáló éttermek kialakításának tapasztalatait is felhasználták. További érdekesség az a rádióstúdió, amelyben a kórházban gyógyuló gyermekek készíthetnek műsorokat a többiek számára. Közvetlenül a stúdió mellett kapott helyet az önkéntesek bázisa. Amerikában is komoly kultúrája van annak, hogy önkéntes alapon, minél több ember vegyen részt a kórházi tartózkodás megkönnyítésében. Függetlenül attól, hogy épp a városi kosárlabda csapat sztárjai látogatják meg a kórházat vagy egy önkéntes hoz magával terápiás kutyát, esetleg festőkurzust tartanak, a programok szervezéséhez, átöltözéshez, rendezvények lebonyolításához is gondoskodtak megfelelő helyszínről.
Az elkészült épületben több post-occupancy (az épület üzembe helyezését követő) kutatást is végeztek, amelyek tudományosan is alátámasztották, hogy az átgondolt betegszoba-kialakítás, a természetes megvilágítás, vagy az átfogó akusztikai tervezés mind hozzájárulnak a jobb orvos-beteg kapcsolathoz, a biztonságosabb működéshez és a gyorsabb gyógyuláshoz.
Az épületben egyszerre jelenik meg a műalkotásokra és a szállodákban megszokott színekre és anyagokra fókuszáló belsőépítészet, valamint a LEED (Leadership in Energy and Environmental Design) minősítésnek megfelelő építészeti és gépészeti megoldások.
Rush University Medical Center -Chicago, Illinois
tervező: Perkins + Will
A nagyvárosok egészségügyi rendszerében gyakran jelent problémát a meglévő campus fejlesztési területeinek szűkössége vagy a városba ágyazott kórház környezeti terhelése. Nem volt ez másként a Rush University bővítésének esetében sem. A viszonylag szűk fejlesztési terület és a kórházzal közvetlenül határos kétszer négysávos autópálya, valamint az itt húzódó metróvonal kettős kihívás elé állította a fejlesztést.
A megvalósult épület alsó öt szintje foglalja magában a környezeti terhelésre kevésbé érzékeny, homlokzati felületet kevésbé igénylő, vagy feltétlenül a földszint közelében elhelyezendő funkciókat. Az ápolási egységek az épület felső felében kaptak helyet, kiemelve azokat a környezeti hatásokkal jobban terhelt alsó zónából. A szobák gépi szellőzéssel rendelkeznek, az ablakok pedig a nagy zajterhelésre méretezett hangszigeteléssel. A kórház épülete a fenti kialakítással egyszerre tud megfelelő komfortot nyújtani a betegeknek valamint kihasználni a városi környezet és infrastruktúra adta előnyöket.
A középfolyosós, vagy a két középfolyosó közötti kiszolgáló mag elrendezés jól bevált és jól működő elv a kórháztervezésben. Ezt az elvet gondolták újra a chicagói Rush Medical tervezése során. A rendhagyó alaprajzi kialakítás az épület magja felé a két középfolyosó között kiszolgáló zónával rendelkezik, a folyosók pedig a szárny végén csatlakoznak. Az elrendezés csak az épület súlypontja felé hoz létre kiszolgáló tereket, amely gazdaságos megoldás és számos üzemeltetési előnnyel jár. Többek között azzal, hogy megvalósítható a feltöltési és beteg útvonalak teljes szeparálása, ami ma már elvárható igény egy modern kórházzal szemben. Ezen felül, a végük felé elvékonyodó épületszárnyak fontos szerepet kapnak az épület tömegformálásában is.
Rutkai Pál András
