A kórházak infrastrukturális fejlesztése, a szakmai ellátási célokon alapuló építészeti-funkcionális gondolkodásmód, az orvostechnológiai, szakági és energetikai fejlesztési lehetőségek átgondolása mind az alapvető célt, azaz a betegek gyógyítását, a gyógyító munka eredményességét kell szolgálja. Dr. Kiss Zsolt István építész indító cikkében bevezeti az olvasót a kórházak felépítési modelljeinek alapjaiba és egy áttekintő képet nyújt hazai épületállományunk kihívásaiba és a jövőbeli tervezési koncepciók főbb irányelveibe.
Kórháztervezésnél az építész általában generáltervezőként működik közre. Az építészethez alapvetően kapcsolódó területek: a belsőépítészet, orvostechnológia, gyógyászati gázellátás, tartószerkezet, épületgépészet-légtechnika, épületvillamosság, beleértve az erős- és gyengeáramot, épületautomatikát is. Kapcsolódik még hozzá a tűzvédelem, gyakran a tűzjelzésen kívül az oltórendszer kiépítése, de szinte minden esetben szükség van a csatlakozó út kialakítására, tereprendezésre és kertépítészetre, valamint a közműtervezésre is. A tervezési szakágakkal kapcsolatban a szakági spektrumot bemutató ábrát Kórházépítészeti rózsaablaknak hívom.
Ha valaki ma kórházat szeretne építeni, ezt zöldmezős beruházás vagy építészeti rehabilitáció keretében teheti meg vagy adott alapterület átalakításával, esetleg annak bővítésével. Mindegyikre szolgáltat aktuális példát a 2017-ben indított Egészséges Budapest Program, amely az utóbbi évek egyik részletesen előkészített, a tervezés fázisában álló fejlesztését jelenti. A zöldmezős beruházásoknak számos előnye van, nálunk ennek keretében például a Dél-budai Centrumkórház valósulhat meg, de idesorolom a jelentős ingatlan méretekkel rendelkező meglévő kórházaink területén létesíthető új épületeket is.
A kórházakat korábban a városok külső részén, a bővíthetőség figyelembe vételével tervezték, ezekhez meg kellett oldani a közlekedési kapcsolatokat is. Több európai példa mutatja a törekvést ebbe az irányba korunkban. Ugyancsak jellemző koncepció volt ez előző évtizedekben, hogy a kórház a városszerkezet szoros része, annak alsó szintje szinte mindenki számára nyitott, passzázs jellegű, és csak a felsőbb szinteket különítik el a funkcionális igényeknek megfelelően. Ennek a koncepciónak átgondolását éppen az aktuális pandémia teszi szükségessé. Nálunk a realitást a meglévő kórházak területeinek átgondolt fejlesztése, az azokon belüli tömbösített épületstruktúrák és a szakmai alapokon álló integráció képviseli. Mindenek előtt azonban érdemes megismernünk az utolsó fél évszázad kórháztervezési modelljeit is.
Breitfuss modell
Tipikus megoldása, amikor a magas hotelszárny a lapos járóbeteg szárny fölé kerül. A lapos épület általában 2-3 emelet, itt kapnak helyet a járóbeteg ellátás egységei, laborok, diagnosztikai egységek. Rövid betegutakkal, ugyanakkor intenzív lifthasználattal jár. A fekvőbeteg és a járóbeteg területek jól elkülönülnek. Későbbi bővítése nehézkes, leginkább az alsó szintek alkalmasak rá, azok is erős megkötésekkel. Bretifuss modellre említhetjük példaként a hágai Leyenburg kórházat, mely 1971-ben épült. (750 ágyas, 90,000 m² bruttó szintterülettel)
Dupla fésűs modell
Középső közlekedő zónára mindkét oldalról felfűzött, uniformizált raszter szerint épített épületek sora. Az architektúrák végei lehetőséget nyújtanak a bővítésre. Kevésbé átlátható rendszer, mint a Breitfuss modell. A bejáratok általában a fésűk között helyezkednek el, ezért ezek néha nehezebben megközelíthetők. A dupla fésűs épülettömb adottságai miatt nagy kiterjedésű területet igényel. A különböző épületszárnyakba a hasonló funkciók összefoghatók, mind épületgépészetileg, mind technológiailag különböző követelmények elégíthetőek ki. A bővíthetőség miatt igen flexibilis, akár új szárny, akár a közlekedő továbbnyújtásával. Dupla fésűs modellre példa a Nieuwegeinben található St. Antonius kórház, mely 1979-ben épült. (579 ágyas, 61,000 m² bruttó szintterülettel)
Árkád kialakítású modell
Az 1980-as évek elején, főként Hollandiában volt elterjedt. A különböző, többszintes épületszárnyak között egy üveggel fedett, belső, szintén többszintes passzázs helyezkedik el, ez adja az épületegyüttes fő közlekedő magját. A passzázs alsó szintjén közösségi funkciók, étterem és bolt is található. A többszintes passzázs egy jól áttekinthető, könnyen befogadható térbeli struktúrát teremt. Nagyon variábilis rendszer, egymás fölé helyezve vagy szárnyanként különválasztva is elhelyezhetők a funkciók. A fésűs rendszerhez hasonlóan jól bővíthető. A rendszerre példa az Almere-i Flevo kórház, mely 1991-ben épült. (213 ágyas, 19,000 m² bruttó szintterülettel)
Kereszt alakú szervezési modell
Az árkád modellhez hasonló megoldás, de a központi többszintes tér nem lineáris, hanem centrális. Két, alapvetően kereszt alaprajzú épület között alakul ki a négyzetes, központi mag, mely központi funkcióknak, valamint a közlekedésnek ad teret. Ennek egyik sarkában van a főbejárat. Átlátható, tiszta rendszer. Főként nagy kórházak esetén alkalmazzák. A szárnyak a végükön bővíthetők, igen flexibilis. Példa rá az Arnhem-ben álló Rijnstate kórház, mely 1994 épült. (750 ágyas, 82,000 m² bruttó szintterülettel)
Ágstruktúrás modell
Azt lehet mondani, hogy a kereszt rendszer továbbfejlesztése. Ágak és szabad végek struktúrája, melynek legfontosabb része a központi mag. Itt találhatók a közösségi terek, éttermek, boltok és innen érhetőek el a közlekedők. Az épületrészek különböző raszterrel és különböző magassággal készülnek a funkcióknak megfelelően. Ez azt is jelenti, hogy az egyes osztályok kellemes környezeti adottságokkal rendelkeznek, kilátást lehet biztosítani akár kisebb belső udvarokra, akár nyitott szabad környezetre is. A nagyobb belmagasságot igénylő egységek vagy külön épületekben vagy az egyes épületrészek tetején helyezkedhetnek el. Igen flexibilis és variálható rendszer. Példa rá a Nijmegen-ben álló Canisius-Wilhelmina kórház, mely 1992-ben épült. (638 ágyas, 63,000 m² bruttó szintterülettel)
Egyenes vonalvezetésű modell
Egy lineáris blokként képzeli el a kórházat. Ehhez például 22 méteres épületmélységet és dupla folyosós rendszert alkalmaztak a Vlietland Kórháznál, Schiedamban. A meghajlított lineáris blokk hajlataiban vannak elhelyezve a bejáratok, a közösségi funkciók. A lineáris rendszer miatt a betegutak jelentősen megnövekednek. Belső felxibilitása pozitívum, bővíthetősége korlátozott a mindössze két szabad vég miatt. Egyenes vonalvezetésű modellre példa a fenn említett, a Schiedam-ban álló Vlietland kórház. (453 ágyas 48,000 m² bruttó szintterülettel)
Pavilon struktúrájú modell
Bár a pavilonos kórházak építése a II. világháború után gyakorlatilag megszűnt, egyes kórházak most is visszatérnek ehhez a típushoz, mint például az Isala Clinics in Swolle. Ez az épület négy különálló blokkból áll, mindegyik belső átriummal rendelkezik és mindegyiket el lehet érni a közös közlekedő területekből. Mivel számos bejárat van a kiterjedt épületkomplexumon, ezért az ellenőrzés és az őrzés több feladatot igényel. Az egyes egységek jól szervezett betegellátási funkciókkal rendelkeznek, a pavilon struktúra bizonyos betegellátási célcsoportok ellátására is megfelelő. Mivel az egyes épületek az egyes ellátási formákhoz kötődnek, ezért a funkcionális változatás általában a teljes rendszer funkcionális változtatását igényli. Ennél a modellnél inkább csak a külső flexibilitás biztosított.
A középppontban mindig az ember van, legyen az a kórházba bejáró beteg, a kórházban fekvő beteg, a kórházban dolgozó orvos, nővér, kisegítő ápoló, technikai, gazdasági, adminisztratív dolgozó vagy akár látogató. Az ő fizikális méreteik, mozgásuk és mozgatásuk adja meg az alapvető berendezések és így a terek helyigényét is. Azonban nem csak a fizikális méreteket, hanem az egészségügyi ellátás során a beteg emberi méltóságát is tiszteletben kell tartani.
Nézzük, mire koncentráltunk a tervezést tekintve az elmúlt harminc évben?
Az 1990-es években az ágyszámok, az osztályok, a műtők és a diagnosztikai fejlesztés játszotta a legfontosabb szerepet. A 2000-es években a városépítészeti és forgalmi kapcsolatok, valamint a komfort jelentette a kihívást. A 2010-es években Magyarországon a Társadalmi Infrastruktúra Operatív Programok keretében a racionális olcsó üzemeltetés, illetve a mátrix rendszer irányába mozdultunk el. 2012-től, illetve 2013-tól komplex szemlélettel figyelünk az üzemeltetési költségekre, a környezettudatosságra, és a kórházépítészeti kultúránkra. A 2020-as éveinkben egyre fontosabb a tudatos energetikai szemlélet, megjelent a DNSH elv és itt van a pandémia is,talán most lecsengőben a hatodik hullámmal.
Láthatók tehát a paradigmaváltás nyomai. Túl kell lépnünk a rövidtávú gondolkodáson, életciklus költségeket kell számolnunk, nem szabad a specifikációkat misztifikálnunk, és tudomásul kell vennünk, hogy magasabb minőségű, de költségtakarékosabb építészeti-műszaki megoldásokra van szükség.
Az UIA, azaz a Nemzetközi Építész Szövetség 2022-t az egészségügyi tervezés évének nyilvánította! Care-cure-core, azaz gondoskodás-gyógyítás-gondolkodás folyamatát kell állandóan szem előtt tartanunk. További kórházaink tervezésénél, az Egészséges Budapest Program és újabb országos fejlesztések remélhetőleg az említett paradigmaváltás figyelembevételével történnek majd. Óhatatlanul számolnunk kell részben már tömbösített, de jellemzően pavilonos kórházaink megmaradásával, hiszen számos budapesti és vidéki kórházunk és klinikánk is ebben a rendszerben készült, egy részük műemléki vagy helyi védelem alatt áll. Lehetőség szerint, de ésszerű mérethatárok között a tömbkórház vagy a magkórház irányába kell elmozdulni, de a pandémia miatt kérdéses lehet az egykapus rendszer. Számos kutatás foglalkozik a kórházak ideális nagyságával, nálunk az 500-1000 ágyas lehet véleményem szerint az indokolt maximum, ez illeszkedik meglévő állományunkhoz is. Sok külföldi országban, de már itthon is találkozunk robot szállító berendezésekkel és néha előfordul a rollerező nővér látványa, már a tervezésnél gondolni kell arra, hogyan biztosítható a megfelelő számú dolgozó és az egyre bonyolultabb rendszereket kezelni tudó műszaki ellátó személyzet.
Ne feledjük: budai és pesti klinikák, vidéki kórházak számos épülete több mint száz éves! Mai szerkezeteink akár monolit, akár előregyártással készülnek, könnyen illeszkednek a helyszíni eltérésekhez, de a hazai ipari előregyártás korszakában készített, például jellemzően 6,00×6,00 m-es raszterű UNIVÁZ házaknál át kell gondolni alaposan az átalakítás lehetőségét. Még rosszabb a helyzet az alagútzsalus épületeknél, ahol néha a bontást is meg kell fontolni. A hosszfőfalas szélső folyosós épületekből lehet középfolyosósat kialakítani, néha újabb traktust hozzáépíteni, de a fenti elveket mindig célszerű figyelembe venni.
Míg Európában a vita arról folyik, hogy a betegszobák egy vagy kétágyasak legyenek, az egyágyas betegszobákhoz külön nappali-dolgozó tér vagy a látogató számára külön hálószoba tartozzék, addig lehetőségeink figyelembevételével nálunk továbbra is számolni kell többágyas, megítélésem szerint maximálisan háromágyas betegszobák tervezésével. Természetesen az egy és kétágyas szobák növelése céljaink közé tartozik. A betegek fizikai gyógyítása mellett jelentős az épített környezet. A színek, az anyagok, a felületek, a kertépítészet elemei, a falakra elhelyezett képek, a természetes megvilágítás mind hatást gyakorol a lélekre, segíti annak épülését, felépülését.
Európában és az Egyesült Államokban a kórházépítészet fejlesztésére több törekvés történt. Kiemelkedő szerepet játszottak a hollandok és svédek, a norvégek és finnek, de kiváló példákat láttam Svájcban és Luxemburgban is. Megemlítem a volt keletnémet terület kórházainak koncepcionális fejlesztésével és integrációjával kapcsolatos céltervezési (Zielplanung) folyamatot, melynek alapvető célja a kórházfenntartó stratégiai tervezése (5-15 évre tervezett időtartamra hozott funkcionális és építészeti beruházási döntések előkészítése) minden érintett egyetértésével.
A jelentősebb tervezési koncepciók a meglévő állomány üzemeltetés szempontjából optimális működtetésére és új kórházi létesítmények létrehozására, a meglévők felújítására, bővítésére irányultak. Orvosi-szakellátási és építészeti-műszaki szempontok alapján felállított prioritási lista segítségével a stratégiailag hibás döntések kiküszöbölésére kell törekedni. Kórháztervező teamet, mint független moderátort alkalmaztak a teljes dokumentáció készítése során. A Céltervezés 2005 körül indult és 2020-ig tartó tervezési folyamat volt Németországban. Nagy figyelmet fordított a népesség nemenkénti, korcsoportonkénti és betegségcsoportonkénti mérésére, a kórházak külső és belső feltárásának, közlekedésének, forgalmi kapcsolatainak elemzésére, a belső épületállomány felmérésére, és ennek figyelembevételével tett javaslatok ütemezett fejlesztésre.
Ennek a cél-, illetve koncepciótervezési folyamatnak Magyarországon is készült egy változata a GYEMSZI Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet megbízására. A már elindult fejlesztési programok, folyamatok várhatóan egyre több kórház számára is elérhetővé válnak, így bízvást remélhetjük a jobb jövőt az egészségügyi infrastruktúra esetében is. Kórházaink építésénél, tervezésénél fokozottan kell törekedni az építészeti környezet harmóniájára, a külső és belső terek megbízható, de mégis meghitt építészeti és társművészeti megoldásokkal, anyaghasználattal történő létrehozására. Cél tehát, hogy a letisztult tervezési koncepció tükrözze a gyógyítás funkcionális modelljét, a helyi adottságokat és lehetőségeket, látványában képviseljen vizuális értéket, feleljen meg a használó elvárásainak, ugyanakkor biztosítsa a magánszféra méltóságát, engedjen teret a környezet gyógyító erejének és mindezt logikus külső és belső feltárással oldja meg.
Örömmel üdvözlöm az Egészségügyi építészet tematikus hetet, és remélem, hogy építészetelméleti-kórháztörténeti-kórháztervezési fejtegetéseim felkeltik az olvasók érdeklődését, mivel alig ismerek olyan kórházat, ahol a fenn is említett kérdések nem merültek fel.
Dr. Kiss Zsolt István
A szerző az ASC Stúdió Épülettervező és Tanácsadó Kft, valamint a Krämer, Kiss és Társaik Építészeti és Generáltervező Kft. tervezője,
a Magyar Építőművészek Szövetsége, Egészségügyi Munkabizottság vezetője, a UIA – Public Health Group hivatalos tagja
Szerk.: Pleskovics Viola
A cikksorozat megjelenését az Építészfórumon a Nemzeti Kulturális Alap támogatta.
