Kihívások a jelenkori hazai kórháztervezés gyakorlatában – orvostechnológus szemszögéből vizsgálva

Mit is csinál egy orvostechnológus? A legfontosabb közvetítő tudományról van szó a kórháztervezésben, melynek szakemberei összekötik a különféle műszaki tervezői szakágakat az egészségügyi létesítményfejlesztés orvos szakmai programjával. Hazánkban mindössze 20 fő rendelkezik ilyen tervezői jogosultsággal, köztük Csordás Szilveszter, aki az MFDS Tervező Iroda Kft. ügyvezetőjeként vezet be minket olvasmányos bemutatóval a szakma kihívásaiba.  

Az orvostechnológiai tervek szerepe a műszaki tervdokumentációk között
Az orvostechnológia tervek az épület technológiai tervek családjához tartozik, szűkebb értelemben véve a kórháztechnológiai tervek részeként értelmezhető. A kórháztechnológia foglalkozik az orvostechnológiai kialakítások tervezéssel, a konyha és mosoda technológiájával, a gyógyászati gázellátás infrastruktúra tervezésével, a kórházi logisztika és sterilanyag ellátás (központi sterilizálás) tervezésével. Minden egészségügyi létesítmény tervezési fázisánál szükséges orvostechnológiai terveket készíttetni a hatályos jogszabályok értelmében.

Az orvostechnológiai tervező fordítja le az orvos szakmai programjot a szakágak számára tervezhető műszaki nyelvezetre, és azok orvostechnológiai tervek formájában kerülnek átadásra már a szakági tervezőknek. Az orvostechnológiai tervezőknek olyan adatokat kell szolgáltatnunk, amelyek alapján a szakági tervezők egyértelműen és pontosan el tudják készíteni a saját szakáguk terveit, melyek alapján a létesítmény építése elkezdődhet. A funkciós területek korszerű helyiség elrendezése mellett, medikai gép-műszer elrendezési tervek, vonatkozó műszaki csatlakozási tervek, továbbá technológiai telepítési tervek is készülnek. Ez vonatkozik az épület födémmagasságától az álmennyezeti kiosztáson keresztül a födémréteg meghatározásáig, az elektromos, gyengeáramú gépészeti kiállásokon keresztül a szellőzésig, a világításig, továbbá az elektromos paraméterekig.

Az orvostechnológiai szakág feladata a fejlesztendő területtel kapcsolatos kórházi elvárások egyeztetése az orvosi team-mel, velük együtt feladata a vázlatok, alternatívák kidolgozása a funkciós elrendezésről. A meglévő gép-műszer ellátottság alapján, illetve a kórházi igényeknek megfelelően terveznek be olyan korszerű orvostechnológiai eszközöket, rendszereket, melyeket a kórház gazdaságosan és környezettudatosan tud a jövőben használni. A tervezett technológiai berendezések műszaki igényeit orvostechnológiai telepítési terv formájában adják át a szakági tervezők számára.

A következőkben kilenc pontban gyűjtöttük össze azokat a kihívásokat, amelyekkel nagy valószínűséggel találkozunk egy hazai egészségügyi létesítmény tervezésénél.

Kihívás 1. 
Tervezés indításakor nagyságrendileg alulfinanszírozott egészségügyi projektek.
A jól meghatározott kórházfejlesztési projekteknek két paramétere ismert az induláskor: hogy fejlesztéssel mit szeretnénk elérni (orvos szakmai program) és mennyi rá a keret? Tapasztalat szerint a fejlesztésre szánt pénzügyi keret nem az adott projekt kivitelezéséhez szükséges mértékben kerül meghatározásra, hanem a projekttől független vagy téves – rendszerint alábecsült – kalkuláció eredménye. Így hosszú ideje nem találkoztunk olyan egészségügyi projekttel, melyet megfelelő (jobb esetben kivitelezésre prognosztizált) finanszírozással indítottak útjára.

A tervezési feladat volumene és a rendelkezésre álló források közötti ellentmondás feloldására szinte minden esetben az ütemezett megvalósításnak megfelelő tervezést igényli a megrendelő. A tervezőcsapatnak érdemes már a létesítmény mestertervének kialakításánál erre számítani, és önállóan is működő tervezési modulonként felépíteni egy komplex feladatot. Erre jól bevált módszerek, kórházelrendezési sémák állnak rendelkezésre, a kellemetlen meglepetések egy részét elkerülhetjük a tervezési projekt végén.

Kihívás 2. 
Folyamatosan változó tervezési követelmények
Az egészségügyi tervezési feladatoknál általában egy év telik el a tervezési közbeszerzést megalapozó tervezési feladat meghatározása és a nyertes tervező kiválasztása között. Az eltelt egy év elegendő idő arra, hogy különböző okok miatt (ellátásszervezési változások, menedzsment változások, stb… ) már nem az lesz a tervezési igény, amit a nyertes tervezővel ki szeretnének dolgoztatni, hanem valami teljesen más tervezési kihívás merül fel. Ezen esetben általában további „ötlet-cunamira" lehet számítani a megrendelő részéről, így az időben folyamatosan változó megrendelői igény végig tudja kísérni a tervezési folyamatot, és számos esetben teljesíthetetlenné teszi a tervezési projektet. Több „szomorú sorsú" egészségügyi tervezési projektet találunk abban a helyzetben, hogy a megváltozott igények követése, illetve a szerződések folyamatos módosítása következtében sem a megrendelő, sem a tervező nem tudja a „mit", „mikorra" és „mennyiért" projekt alapadatokat.

Kihívás 3.
Egészségügyi létesítmények szakmai feladatai
Felkészültebb országokban a különböző egészségügyi létesítmények szakmai tevékenységeinek meghatározását egy országos / régiós egészségellátási mestertervből származtatják, mely egy komplex egészségpolitikai víziót, jövőképet kiszolgálva bontja le a feladatokat az egyes intézményekre (és azok fejlesztésére) vetítve.

Jelen cikk keretein belül nem kerül részletezésre hogyan kell egy országos intézményi egészségellátási mestertervet elkészíteni és összehangolni az intézmények működését, számos szervezet és irodalom foglalkozik ezzel a témával. Hazánkban ennek a tevékenységnek a jelei nem tapasztalhatók. Magyarországon nagyságrendileg 100 kórház működik, a fentiekkel ellentétben a fejlesztések jellemzően ad hoc jelleggel a megszerzett forrás alapján történnek – helyi igények alapján. Így az adott fejlesztés nem egy jövőképpel rendelkező, szinkronizált ellátás infrastruktúra fejlesztési szövetbe illeszkedik be, mint egy nagy puzzle kirakós eleme, hanem alapvetően „tűzoltás" jellegű, az elavult kórházi infrastruktúra további üzemeltethetőségére, foltozására irányul. Ennek sajnálatos és egyenes következménye az előző pontban részletezett, időben folyamatosan változó, vagy átgondolatlan tervezési feladatokkal történő szembesülés.

Kihívás 4.
Rohamosan fejlődő orvostechnológia
A kórházakba telepített orvostechnológia elképesztő tempóban fejlődik, 10-15 évente alakítják át mind a diagnosztikai, mind a terápiás és manuális területek épített környezetét. Többek között például már a hazai kórházban is elérhetők a diagnosztikával kialakított műtők, az úgynevezett hibrid műtők, továbbá az úgynevezett robotműtők, melyeknek tervezése tapasztalt létesítmény tervezési ismereteket igényel. A kórháztechnológiai rendszereknél is folyamatos fejlődés tapasztalható – például követve a sebészeti eszközök változását a korszerű központi sterilizáló részleg tervezése kialakításában és kórházi logisztikai rendszerbe ágyazásában is.

Betegellátási kutatások alapján a legegyszerűbbnek gondolt betegszobáknál is különleges infrastruktúrális követelményekkel találkozunk, mely egyszerre jelenti a korszerű burkolóanyag választását, a fény és zaj menedzsmentet, betegbiztonsági és akadálymentes kialakításokat, továbbá a személyzet egészségét óvó berendezéseket.

Korszerű egészségügyi létesítmény tervezésénél a folyamatosan változó technológiát speciális „épület oldali" kialakításokkal szükséges támogatni. Így kerülnek előtérbe a „kórházakra jellemző speciális épületszerkezeti kialakítások", a „gyógyító kórház", a „flexibilitás", a „bővíthetőség", a „smart rendszerek", a „gazdaságos épület menedzsment" fogalmak, melyeknek témánkként külön-külön irodalma van a korszerű kórháztervezési gyakorlatban.

Kihívás 5.
Rohamosan elöregedő kórházi épület infrastruktúra
Magyarországon a fejlesztésekkel kapcsolatban a legnagyobb problémát és a legnagyobb károkat az a szemlélet okozza, hogy „jó lesz a meglévő kórházi épület, csak fel kell újítani". Így jutottunk el ahhoz, hogy 100+ éves épületeket próbálunk átalakítani korszerű egészségügyi létesítménnyé. Jelen cikk keretében terjedelmes lenne ennek a tévedésnek minden aspektusát elemezni, a megrendelői hozzá nem értés ezen a területen okozza a legtöbb tervezői fejfájást.

Az előző pontban említett korszerű kórháztervezési szempontok közül a korszerű pillérvázas épületszerkezet, az egészségügyi területre jellemző méretű rasztermezők, födémmagasságok, födémszerkezetek, a statikai megfelelősség, stb. döntő kritériumokat jelentenek egy épület felújíthatósága, s gazdaságos üzemeltethetőségének szempontjából. A hazánkban jellemzően megtalálható 50-100 éves kórházi létesítmények bizonyosan nem felelnek meg az adott alapvető kritériumoknak. Ezen épületek átalakítása, további gazdaságos üzemeltetése a korszerű egészségügyi ellátásra továbbra is alkalmatlan lesz. Általánosan kijelenthető, hogy egy kórházi épület életciklusa 50-60 év, tervezésének, építésének és üzemeltetésének a költségeit is erre az időhorizontra érdemes megállapítani. Lényeges elem már a tervezés fázisában kiválasztani a gazdaságos üzemeltetésnek megfelelő korszerű építészeti kialakításokat, telepített elektromos és gépészeti rendszereket.

Egy kórházi épület tervezésének és építésének költsége töredéke az élettartamra számolt üzemeltetési költséghez viszonyítva. Így egy kórházi épület kialakításánál a megrendelőnek és a tervezőnek az üzemeltetési költségeket legalább annyira szem előtt kell tartani, mint a kivitelezés költségeit.

Kihívás 6. Az átmeneti / ideiglenes működés problémája
Több kórház fejlesztési projektre jellemző, hogy a kórházi épület felújítása alatt folyamatosnak kell lennie az ellátásnak. Azokat a kialakításokat, melyek a folyamatos működést biztosítják, provizórikus költség keretén belül tervezik, alakítják ki. Általános probléma, hogy a projekt tervezésénél a provizórikus költséggel reálisan nem számolnak, így ezeket a költségeket a „hagyományosan alultervezett" finanszírozású kórház felújítási keretből kell elkülöníteni.

Minél nagyobb az átmeneti működés biztosítására szükséges forrás igény, annál nagyobb a baj. Volt olyan felújítási projekt, ahol annyi forrást kellett felhasználni az átmeneti működés (ideiglenes, nem használt épület átalakítása) biztosításához, mint a célzott épület felújítási költsége. A projekt forrás hasznos felhasználásának alapvető követelménye a provizórikus költségek minimális szinten tartása. A projektcélok kialakításánál törekedni kell új, korszerű egészségügyi épületek építésére, így az új épület kivitelezésének végéig használható lesz a régi kórházi épület.

Kihívás 7.
Kisebb területen is elfér
A rendelkezésre álló finanszírozásból könnyen számítható egy építhető szintterület méret. A tervezési projekt előrehaladása közben feloldhatatlan konfliktusként jelenik meg az adott építhető szintterület és a szakmai igényből számított kb. másfél-kétszeres terület igény. Az orvos szakma, mint megrendelő általában itt nyúl bele „mélyebben" a tervezésbe, és először kidobja a korszerű kórházépítészeti elveket, majd sorra a többi korszerű tervezési szempontokat, mint flexibilitás, fejleszthetőség, gyógyító környezet. Megszüntetésre kerülnek az üzemeltetéshez létfontosságú raktárak, komfortos közösségi terek, létrejönnek a 2-3 négyzetméteres használhatatlan helyiségek, nyomott gyógyászati terek, egymáshoz érő betegágyak, szűk közlekedők stb, hiszen „kisebb területen is minden elfér".

A tervező fegyvertára viszonylag korlátozott: bár több helyiségre van vonatkozó minimum méret követelmény, azonban jellemzően  nincs ilyen megkötés. Létezik viszont egy egyszerű arányszám, mely jól használható komplett egészségügyi épület jellemzésénél, mutatja mennyire sűrű / zsúfolt, vagy szellős/komfortos a tervezett létesítmény. Ez a paraméter a szinterületre jutó ágyszám paraméter. Pl. 200 nm/betegágy esetében, 600 ágyas kórház 120.000 nm bruttó szintterületű.

A Magyarországon található kórházak általában 90 - 150 nm/betegágy közötti paraméterrel rendelkeznek, melynél a 90 nm a nagyon zsúfoltat, a 150-es érték pedig a modern logisztikai rendszerekkel kiépített, optimális méretű szintterületi kialakítást jelenti. A „gyógyító környezet" kialakításának egyik paramétere a komfortos (szellős) terek biztosítása. Nem véletlen, hogy a jelenleg tervezés alatt álló korszerű külföldi kórházak mutatója jellemzően 200-300 nm/ betegágy között mozog.

Kihívás 8.
Kevés a szakember
A kórház üzemeltetés és tervezés intézményi oktatása az egyetemi / főiskolai alapképzés után posztgraduális képzés formájában történik. A egészségügyi - műszaki szakma elsajátítása a posztgraduális képzés után meglehetősen komplex és hosszú folyamat. A kórház üzemeltetők általában kórházi / egyetemi alkalmazásban, a kórháztervező, orvostechnológus mérnökök „on the job" fejlődési metódussal több tervezési projektben való részvétellel és folyamatos képzéssel válhatnak jó szakemberré. Önálló tervezői jogosultságot vizsgával és minimum 10 év igazolt orvostechnológus tervezői szakmai tapasztalattal lehet megpályázni. Szakmai szervezetként a Magyar Mérnöki Kamara Egészségügyi Műszaki Tagozata fogja össze az egészségügyi területen dolgozó mérnök szakembereket változó létszámmal (100-150 fő), jellemzően kórház üzemeltetők, forgalmazók, szervízmérnökök, oktatók, intézményvezetők és tervezők együttműködésével. Jelenleg hazánkban 20 fő rendelkezik orvostechnológiai tervezői jogosultsággal (tanúsítvánnyal).

Kihívás 9.
Orvos-szakma, intézetvezetés bevonása a kórház fejlesztési projektekbe
Régi jól bevált gyakorlatnak megfelelően a kórháztervezési folyamatot az intézetvezetés által delegált orvos-szakmai csapat segíti az orvos-szakmai célok teljesítése és az elvárt építészeti kialakítások érdekében. Az orvos-szakmai team-ek részvételeinek „mélysége" a tervezési folyamatban projektenként változó, számos munkánál csak a célok definiálásában, a kialakítások jóváhagyásban vesznek részt, és van, ahol konkrét építészeti kialakítási igényt is felvázolnak.

Az együttműködés kezelése érzékeny feladat, mert az orvosoknak, intézményvezetőknek általában nincs naprakész információjuk a korszerű kórháztervezési elvekről, a modern gyógyászati területek kialakításáról, a hatósági előírásokról, az épület-műszaki követelményrendszerről. Így az orvos-szakmai igények, vélemények befogadása során kellő óvatossággal kell eljárni, az orvos-szakmai javaslatotokat minden esetben elemezni kell a korszerű kórházépítészeti elvek és az előírásoknak való megfelelősség szempontjából.

Mit hoz a jövő?
Az elmúlt 10-15 évben két nagy kórháztervezési hullámon vagyunk túl. Az első hullámot az Európai Uniós forrásokból megvalósított vidéki kórházfejlesztési projektek, a második hullámot az elmúlt 4 évben a Pest megyei és Budapesti kórházak fejlesztését célzó tervezési projektek alkották, mint az Egészséges Budapest Program. Jelenleg nem láthatók újabb, több intézményre vonatkozó, nagyobb volumenű, szakmailag összehangolt tervezési programok előkészítése, így a közeli jövőben várhatóan egyedi intézményfejlesztési projektekkel találkozhatunk.

Csordás Szilveszter

Szerk.: Pleskovics Viola

A cikksorozat megjelenését az Építészfórumon a Nemzeti Kulturális Alap támogatta.